Амиодарон щитовидная железа

Амиодарон и щитовидная железа

Амиодарон щитовидная железа

Мужчина, 65 лет, начал принимать амиодарон 6 мес назад по поводу желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда. Он также принимает p-адреноблокаторы, нитраты и ацетилсалициловую кислоту.

Он похудел на 3,2 кг; врач общей практики отметил увеличение концентрации Т4 до 35 пмоль/л и подавление выработки ТТГ.

В анамнезе пациента нет указаний на заболевание щитовидной железы, в крови не обнаружено антитиреоидных антител.

Как нужно обследовать данного пациента на предмет возможного гипертиреоза?

Если Вы установили наличие гипертиреоза, какое лечение лучше назначить?

Должен ли пациент прекратить приём амиодарона?

Общие сведения

Амиодарон был разработан в 1960 г. как коронарный вазодилататор и широко назначался как антиаритмический препарат после p-адреноблокаторов и дигоксина. Он относится к III классу антиаритмических препаратов, действует в основном путём удлинения фазы реполяризации потенциала действия.

Препарат используется для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя в США он зарегистрирован только для лечения желудочковых аритмий. Это оптимальный препарат для лечения мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии и состояний, связанных с высоким риском внезапной смерти.

В отличие от многих других антиаритмических препаратов он не угнетает сердечную деятельность.

Амиодарон можно назначать внутривенно или внутрь. Препарат хорошо растворяется в жирах, большая его часть связывается с белками, что объясняет его длительный период полувыведения и возможность пероральной нагрузки препаратом в течение нескольких дней.

Амиодарон метаболизируется в печени в дезэтиламиодарон, также обладающий некоторой антиаритмической активностью. Амиодарон противопоказан при кормлении грудью. Он проникает через плаценту, но случаев тератогенного действия не отмечено.

Препарат противопоказан при синусовой брадикардии и сердечной блокаде при отсутствии кардиостимулятора.

Он ингибирует отдельные представители суперсемейства цитохрома Р450, это приводит к потенцированию действия таких препаратов, как варфарин, дигоксин, симвастатин, теофиллин, силденафил, циклоспорин и антиаритмические препараты I класса.

Использование амиодаропа ограничивает его побочные эффекты: часто встречается повышеннаяактивность ферментов печени, которая приводит к гепатиту и циррозу печени. Лёгочный фиброз — один из самых серьёзных побочных эффектов.

Препарат может вызвать периферическую нейропатию, включая нейропатию зрительного нерва. Микроотложения в роговице нерастворимого препарата обычно протекают бессимптомно, но могут вызвать светорассеивающие эффекты.

При приёме препарата у пациентов появляется повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, поэтому им следует рекомендовать использование средств с высоким фактором защиты. Может появиться серо-синее окрашивание кожи.

Амиодарон может вызвать нарушения сна и кошмарные сновидения. Рекомендации по наблюдению за пациентами, принимающими амиодарон.

Пациентов, принимающих амиодарон, следует предупредить, что грейпфруто- вый сок может усилить действие препарата. Фуранокумарины грейпфрута ингибируют фермент CYP3A4 в ЖКТ и печени. Этот фермент играет важную роль для выведения амиодарона, некоторых статинов, этинилэстрадиола, циклоспорина, некоторых блокаторов медленных кальциевых каналов, сертралина и бензодиазепинов.

Амиодарон содержит 37% йода, 10% которого находится в свободной форме. Для пациента, принимающего поддерживающую дозу препарата 200 мг/сут, это составит 7,5 мг йода в сутки.

Амиодарон увеличивает содержание йода в плазме крови и моче в 40 раз. Рекомендуемая ежедневная потребность в йоде составляет 150 мкг для лиц старше 12 лет и 250 мкг для беременных и кормящих женщин.

Главные пищевые источники йода — молочные продукты, морепродукты и йодированная соль.

Влияние амиодарона на функции щитовидной железы сложное и индивидуальное. Амиодарон уменьшает превращение Т4 в Т3 путём ингибирования фермента 5 -DI, вследствие чего уровень Т, повышается приблизительно на 40%, а Т3 снижается на 20%. Имеется сопутствующее увеличение реверсивного Т3.

Эти изменения наступают в течение нескольких дней после приёма препарата. Снижение физиологической обратной связи тиреоидных гормонов в щитовидной железе приводит к некоторому повышению ТТГ, который возвращается к норме в течение 3 мес.

Такие изменения приводят к тому, что у 50% пациентов, принимающих амиодарон, обнаруживают аномальные результаты исследований функции щитовидной железы. Если перед приёмом препарата не проводили обследования щитовидной железы, то трудно оценить её функцию и диагностировать заболевание.

Амиодарон может проявлять тканевые эффекты в виде уменьшения связывания Т3 с рецепторами, что вызывает локальный гипотиреоз.

В йоднасыщенных регионах амиодарониндуцированный гипотиреоз встречается в четыре раза чаще и может поражать более 15% пациентов. Он обычно кратковременный и быстро проходит после прекращения приёма препарата.

Амиодарониндуцированный гипотиреоз чаще бывает у женщин и у людей с наличием антител к щитовидной железе или повышенной концентрацией ТТГ. У лиц с аутоиммунными расстройствами повышена вероятность появления зоба и развития постоянного гипотиреоза.

У женщин с наличием антител к щитовидной железе относительный риск развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза в 13 раз выше. В патогенезе основную роль играют ингибиру ющий эффект йода и прямое повреждение щитовидной железы с выделением аутоантигенов.

Симптомы похожи на гипотиреоз другой этиологии, хотя они могут маскироваться под имеющееся сердечное заболевание или обострять симптомы последнего. При необходимости левотироксин натрия можно назначать вместе с амиодароном.

Частота возникновения амиодарониндуцированного тиреотоксикоза варьирует от 2% в йоднасышенных регионах до 12% в йоддефицитных. Выделяют два типа тиреотоксикоза: вследствие предшествующего заболевания щитовидной железы и её гиперфункции или деструктивного тиреоидита .

Для дифференциальной диагностики этих заболеваний используют сцинтиграфию щитовидной железы, а также цветную допплерометрию для демонстрации усиленного кровотока при диффузном токсическом зобе и токсической аденоме. Симптомы тиреотоксикоза могут быть частично замаскированы p-адреноблокирующим действием амиодарона.

Маловероятно, что приём амиодарона предрасполагает к раку щитовидной железы, но имеется сообщение о сочетании рака и амиодарониндуцированного тиреотоксикоза. Многие исследователи полагают, что после прекращения лечения тиреотоксикоза вполне безопасно возобновить приём амиодарона.

Некоторые исследователи предлагают при тиреотоксикозе 1 типа проводить аблацию щитовидной железы радиоактивным йодом перед возобновлением приёма препарата при наличии высокого риска рецидива тиреотоксикоза.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе 2 типа обычно рекомендуют применение больших доз глюкокортикоидов. Большинство врачей не рекомендуют при этом прекращать приём амиодарона, если он необходим.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе типа 1 препараты выбора — тиамазол** в больших дозах. Пациенты относительно устойчивы к лечению, и могут потребоваться дозы больше обычных. Большинство врачей рекомендуют прекратить приём амиодарона.

Перхлорат калия используют в качестве препарата второй линии; он вытесняет избыток йода из щитовидной железы. Его принимают по 200-1000 мг/сут в течение 2 мес. В редких случаях препарат вызывает апластическую анемию, поэтому два раза в неделю рекомендуют проводить анализ крови.

Радиоактивный йод имеет ограниченное применение, поскольку он мало поглощается щитовидной железой.

Результаты последних исследований

Метаанализ использования амиодарона после операций на сердце показал, что его применение уменьшает частоту фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий, сокращает риск инсульта и укорачивает период пребывания в стационаре. Он также обладает чрезвычайно благоприятным действием на пациентов с тяжёлыми рефрактерными или рецидивными наджелудочковыми аритмиями.

Сфера применения амиодарона может сузиться, поскольку становятся доступными новые антиаритмические препараты, например бепридил — блокатор медленных кальциевых каналов с особым действием на клетку и некоторым блокирующим действием на натриевые каналы.

Этот препарат высокоэффективен при переводе фибрилляции предсердий в синусовый ритм. Другие препараты.

относящиеся к III классу антиаритмических средств и находящиеся в процессе исследования, — ибутилид, дронедарон — не содержащие йода аналоги амиодарона, которые лишены его побочного действия на щитовидную железу.

Нефармакологическое лечение аритмий в последние годы усложнилось. Эти методы включают использование радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий. При необходимости этот метод можно использовать в сочетании с фармакотерапий. Для пациентов с опасными желудочковыми аритмиями эффективна и безопасна имплантация кардиостимулятора.

У пациентов, принимающих амиодарон, трудно интерпретировать результаты обследования щитовидной железы. Важно провести их до начала лечения и регулярно повторять в процессе лечения.

Обследование вышеупомянутого пациента, помимо оценки фз нкции щитовидной железы, может включать определение антител к рецептору ТТГ, УЗИ и сцинтиграфию щитовидной железы, при необходимости — цветное допплеровское картирование.

При отсутствии симптомов у пациента трудно выявить тиреотоксикоз. У данного пациента, вероятнее всего, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа. Прекращать приём амиодарона не следует.

Возможно, в ближайшее время лечения не потребуется, но следует тщательно контролировать функцию щитовидной железы. При необходимости следует рассмотреть возможность лечения высокими дозами глюкокортикоидов.

Источник: http://medservices.info/amiodarone_and_thyroid/

Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон щитовидная железа

Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон – антиаритмический препарат III класса, применяется для купирования жизненно угрожающих суправентрикулярных и желудочковых аритмий.

В своем составе Ам содержит 37% йода. Если пациент принимает 200–400 мг Ам в день, то он получает 75–150 мг органического ежедневно (суточная потребность составляет 150–200 мкг йодида в сутки).

Период выведения: 40-58 дней

Молекулярная структура Ам близка к таковой у тироксина Т4.

Ам накапливается в различных органах – жировой ткани, печени, легких, в меньшей степени в почках, скелетных мышцах, щитовидной железе, сердце, головном мозге.

Эффекты амиодарона на обмен тиреоидных гормонов и ЩЖ:

Препарат медленно высвобождается (6 мг йода в день), что создает огромную нагрузку йодом в течение длительного времени и специфически влияет на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов.

Дисфункция щитовидной железы может возникать через несколько месяцев после отмены Ам.

Помимо высвобождения большого количества йода, Ам ингибирует дейодиназу 1-го типа и, вероятно, дейодиназу 2-го типа + конкурирует с Т3за места связывания на клеточных рецепторах тиреоидных гормонов.

+Ам прямо индуцирует апоптоз тиреоцитов.

1. Нормально функционирующая щитовидная железа отвечает на поступление в организм большого количества йода развитием феномена Wolf–Chaikoff (данный эффект также становится причиной для повышения ТТГ).

Суть процесса заключается в том, что при этом блокируется органификация йодидов и образование тироксина и трийодтиронина на молекуле тиреоглобулина. Механизм торможения органификации йодидов может включать подавление активности ТРО и DOUX2, которые непосредственно вовлечены в превращение йодидов в тирозины.

Это приводит к снижению гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. При этом несколько снижается уровень Т4 и св.Т3 и повышается ТТГ до 2,7 раза выше нормы.Этот блокирующий эффект продолжается 2–3 нед, а затем сменяется нормальным синтезом гормонов. Щитовидная железа как бы преодолевает этот блок.

Эффект преодоления связан, по-видимому, с уменьшением экспрессии натрий-йод-симпортера, в результате концентрация йодидов в железе снижается и блок ликвидируется.

2. Ам блокирует дейодиназу 1 типа в печени и других периферических тканях, что приводит к уменьшению образования активного гормона Т3. Превращение Т4 в Т3 блокируется на 50%. При этом концентрация Т4 и реверсивного (обратного, неактивного) Т3 возрастает.

3. Ам ингибирует дейодиназу 2 типа в ткани гипофиза, что также препятствует превращению Т4 в Т3 и приводит к повышению ТТГ.

4. Подавление поступления Т4 в клетки

5. Прямой антагонизм с Т3 на уровне кардиомиоцитов (в сердце наступает гипотиреоз)

6. Ам индуцирует апоптоз и оказывает цитотоксический эффект на клетки щитовидной железы.

· Острый эффект от приема Ам ( 3 месяцев): ТТГ N, Т4↑ (20-40%), Т3↓ (20%)

Развитие дисфункции может наступить во время лечения и после его окончания, через 6–12 мес после отмены терапии Ам. Поэтому мониторинг функции щитовидной железы необходимо проводить:

· до лечения

· каждые 6 мес во время лечения

· через 6–24 мес после отмены препарата.

АИТ 1 типа развивался в среднем через 2–6 мес назначения Ам, АИТ 2 типа – через 27–32 мес, что требует более длительного наблюдения после отмены препарата

Чем раньше развился АИТ, тем тяжелее он протекает и тем более длительного лечения требует. Контроль функции щитовидной железы, по мнению авторов, должен осуществляться в течение 24 мес после отмены препарата. Само собой разумеется, что у пациентов, продолжающих прием Ам, контроль симптомов и гормонов щитовидой железы должен продолжаться постоянно.

Лабораторные феномены на фоне приема Ам:

1. изолированное повышение ТТГ при нормальном Т4 (НЕ ПУТАТЬ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ)

2. изолированное повышение Т4 (при нормальном ТТГ)

3. Одновременное повышение Т4 и ТТГ

ТТГ ОБЫЧНО НЕ ВЫШЕ 10-15 мЕд/м

Амиодарон индуцированный гипотиреоз не представляет большой клинической проблемы, так как он легко диагностируется по повышению тиреотропного гормона (ТТГ) и компенсируется назначением препаратов левотироксина натрия. Его развитие существенно не изменяет прогноз и антиаритмическую терапию у данной категории пациентов и не требует отмены Ам

Патогенез и диагностические критерии:

АИТ 1 и 2 типа, смешанная форма сочетающую два различных процесса в клетках щитовидной железы.

АИТ 1 типа связан с эффектом iod-Basedow, когда на фоне поступления фармакологических доз йодида в щитовидную железу происходит усиление синтеза тиреоидных гормонов, запуск аутоиммунного процесса, образование антител к рецептору ТТГ и формирование йод-индуцированной болезни Грейвса.

ü АИТ 1 типа характерен для:

o районов йодного дефицита

o у лиц с предшествующим субклиническим течением болезни Грейвса

o автономно функционирующими узлами в щитовидной железе.

Из РЖД: это форма йод-индуцированного гипертиреоза, обусловленная чрезмерным, бесконтрольным синтезом тиреоидных гормонов автономно функционирующей ЩЖ в ответ на йодную нагрузку, которая обычно развивается при наличии исходно узлов ЩЖ или латентной болезни Грейвса

АИТ 2 типа связан с цитотоксическим действием Ам на клетки щитовидной железы, что приводит к их деструкции, развитию выраженный инфильтрации воспалительными клетками, развитию фиброза, и развитию тиреотоксикоза “утечки”.

ü АИТ 2 типа наиболее характерен для:

o районов с достаточным йодным обеспечением

Из РЖД: АИТ 2-го типа — это деструктивный тиреоидит, который развивается при нормальной ЩЖ

Нередко встречаются также сочетанные формы АИТ, наиболее трудные для диагностики.

*АТ-рТТГ определяются при АИТ 1, если АИТ обусловлен БГ

*При АИТ 2 типа клиническая картина часто не соответствует уровню св.Т4

*для АИТ 2, поскольку это деструктивный тиреоидит, характерное фазное течение

Клиника

1. Часто первым признаком развития АИТ является обострение ССЗ

2. Относительной часто похудение и мышечная слабость, снижение аппетита

Диагностика для АИТ 2 (поскольку встречается наиболее часто):

1. Значительное повышение уровня сТ4 при не полностью подавленном ТТГ, Т3 незначительно повышен (вследствие нарушения конверсии на периферии)

2. Выраженные симптомы тиреотоксикоза часто отсутствуют (их принимают за декомпенсацию заболевания сердца, по поводу которого назначалась терапия Ам), несмотря на очень высокий уровень тиреоидных гормонов

3. Может манифестировать спустя длительное время после прекращения приема амиодарона

4. Сцинтиграфия (!)

Отмена Ам?

При АИТ 2: Если состояние сердца нетяжелое и стабильное, амиодарон можно осторожно отменять, если необходимо, то возможно возобновить после восстановления эутиреоза. При абсолютных показания к приему Ам его можно не отменять

Лечение АИТ 1

1. Отмена Ам, если это возможно

2. Применение тиреостатиков: тиамазол в дозе 30–40 мг в сутки (до 60 мг, так как ЩЖ насыщена йодом и зачастую резистентна к тиреостатикам)

*Пропилтиоурацил не используется для лечения АИТ 1 типа, так как в больших дозах обладает гепатотоксическим действием и подавляет кроветворение в костном мозге.

3. В этих целях применяется йопаноевая кислота (Iopanoic acid), которая известна как средство для холецистографии [27].

Йопаноевая кислота конкурентно ингибирует все три дейодиназы (Д1, Д2 и Д3), за счет чего блокируется превращение Т4 в активный гормон Т3 в периферических тканях.

При этом концентрация Т4 практически не изменяется, а Т3 снижается на 70% через 48 ч после назначения. Йопаноевую кислоту принимают перорально в дозе 500 мг 2 раза в день. Препарат особенно эффективен при АИТ 1 типа.

4. Для того чтобы увеличить чувствительность ЩЖ к тионамидам, используется перхлорат калия, который блокирует поступление йодидов в тиреоцит.

Были использованы дозы, не превышающие 1 г/сут, для того, чтобы минимизировать неблагоприятное действие лекарства (особенно на почки и костный мозг – нефротоксичность и супрессия кроветворения). Кроме того, рекомендуется не использовать препарат более чем 4–6 нед.

Перхлорат натрия — альтернативный вариант, т. к. перхлорат калия больше недоступен. Перхлорат натрия доступен в качестве раствора — 21 капля соответствует 300 мг перхлората

5. Лечение тионамидами может быть продолжено до восстановления эутиреоза, если это допустимо при основном заболевании сердца и сердечно-сосудистой компенсации.

6. В дальнейшем пациенту может быть предпринята терапия 131I или тиреоидэктомия

Лечение АИТ 2

1. Отмена Ам, если это возможно

2. ГКС: Преднизолон (30-60 мг – или 0,5–0,7 мг на 1 кг веса внутрь) на 4-6 месяцев с постепенной снижение дозы

3. Коррекцию терапии глюкокортикоидами следует проводить под контролем гормонов щитовидной железы

4. В том случае, если АмИТ-2 приобретает хронически рецидивирующий характер, что сопровождается одновременным усугублением тиреотоксической кардиомиопатии и развитием медикаментозного синдрома Кушинга на фоне больших доз преднизолона, пациенту показана тиреоидэктомия.

5. Гипотиреоидная фаза – в большинстве случаев

6. Частые рецидивы

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c3d1e80ef136b00a923d027/5c3e61fa0a475a00ab214522

Моя щитовидка
Добавить комментарий