Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

Содержание
  1. Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы
  2. Сущность очаговых образований щитовидной железы
  3. Диагностика очаговых образований щитовидки
  4. Лечение очаговых образований щитовидной железы
  5. Токсическая аденома или болезнь Пламмера
  6. Обновлённые критерии TI-RADS — диагностика узловых поражений щитовидной железы
  7. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
  8. Получение материала
  9. Приготовление препаратов
  10. Интерпретация результатов
  11. Трактовка цитологического заключения
  12. Интеграция различных лабораторных методов
  13. Т�РОНЕТ – все о щитовидной железе // Для специалистов // Журнал Тиронет // 2013 год // № 1
  14. Показания к цитологическому исследованию узлов/фокальных изменений щитовидной железы, ограничения возможностей ТАБ

Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Очаговые образования в щитовидной железе на сегодняшний день — проблема, очень беспокоящая эндокринологов. Этот диагноз уже сейчас ставится 5 людям из ста, проходящим обследования. И эта цифра не снижается, наоборот, она имеет тенденцию к увеличению. Именно поэтому крайне важно иметь представление об этой болезни, чтобы иметь возможность среагировать вовремя.

Сущность очаговых образований щитовидной железы

Щитовидная железа — самая крупная из всех, имеющихся в теле человека. И, можно сказать, что самая главная. Те гормоны, которые в ней продуцируются, контролируют процессы обмена всего нашего тела. Также она оказывает своим действием влияние на весь организм в целом и гормоны, которые в нем производятся, в частности.

В норме щитовидка человека состоит из двух долей и перешейка между ними. При этом размеры ее могут изменяться всего несколько раз за всю жизнь. К таким периодам относятся: период подросткового роста, старость, а у женщин еще и беременность. Все остальное время железа должна оставаться в своих нормальных размерах, с равными однородными долями.

Патологическими эндокринологи считают любые изменения, которые происходят в составе ЩЖ. Это может быть и изменение размеров, и образование узелков или других компонентов, делающих структуру неоднородной.

Это примеры очаговых заболеваний, которые нельзя оставлять без внимания эндокринологов. Это ни в коем случае не повод для паники, ведь очаговое образование — не раковая опухоль.

В тех случаях, когда проводятся микроскопические исследования подобных структур, состав их оказывается идентичным всей остальной ткани железы.

Нельзя сказать, что ученые уже достоверно определились с тем, чем вызываются очаговые поражения щитовидной железы. Они выделили уже очень много возможных первопричин. Однако все сходятся на том, что наиболее часто все происходит из-за недостатка йода в организме, наследственности, экологии или плохого питания.

Образование щитовидной железы порой совсем никак себя не проявляет. Неприятные ощущения вроде кратковременного удушья, ощущения сдавливания либо затрудненного дыхания редко принимают всерьез, если только они не переходят в постоянные неудобства.

Но иногда начинают проявляться болевые ощущения в том или ином месте щитовидной железы, что вызывает уже некоторые опасения. Бывает даже так, что боль распространяется на обширный участок от уха до самой челюсти.

Солидные образования щитовидной железы начинают механически ограничивать процессы, которые происходят в горле: становится трудно глотать и появляется одышка. В особо тяжелых и запущенных случаях начинаются трудности при разговоре, а голос становится хриплым.

Очаговые образования щитовидной железы могут показывать свое присутствие и другим образом:

  • Может преследовать быстрая утомляемость и невозможность заснуть.
  • Снижается способность запоминать что-либо и сконцентрировать внимание на том, что в данный момент необходимо.
  • Часто преследуют запоры.
  • Не проходит чувство озноба.
  • Болят мышцы, даже если этому не предшествовали никакие физические усилия.
  • Повышена тревожность.
  • Выпадают волосы в количествах, намного больших, чем ранее, ногти становятся ломкими, а кожа — сухой.
  • Щитовидная железа увеличивается в размерах, что становится заметно невооруженным взглядом.

Внимательный к своему здоровью человек задается вопросом, что это такое, и отправляется к врачу.

Диагностика очаговых образований щитовидки

Прежде всего врач, к которому вы попадете, проведет пальпацию щитовидки. Опытный доктор многое может сказать по ощущениям своих пальцев. Но, конечно, это не может стать основанием для постановки обоснованного диагноза.

Очаговые изменения щитовидной железы прежде всего пытаются выявить при помощи ультразвукового исследования. С его помощью можно выяснить, есть ли оно вообще, а при наличии — прояснить характер того, что появилось на щитовидной железе, и какого оно размера.

УЗИ подскажет специалисту, с каким поражением щитовидки он имеет дело, доброкачественным или злокачественным.

Порой стоит пройти УЗИ просто для профилактики. Опасности она не представляет абсолютно никакой, а польза — огромна. Если эндокринолог при ощупывании не заметит мелкие очаги, то ультразвук определит даже самые крошечные.

Образование в щитовидной железе может быть еще проверено методом ТАБ. Расшифровывается эта медицинская аббревиатура как тонкоигольная аспирационная биопсия.

Вам не придется долго готовиться к подобному исследованию, но, проведя его, доктор с уверенностью ответит вам, какой характер имеет очаг щитовидной железы: доброкачественное это образование или имеет отношение к онкологии.

Это более современный метод, который пришел на смену и практически вытеснил сцинтиграфию. На сегодняшний день последнюю применяют только тогда, когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов.

Лечение очаговых образований щитовидной железы

Нужно сказать, что очаговые образования — это собирательное понятие. Таким образом называют все новообразования в железе, будь они «хорошими» или «плохими» по характеру действия на человеческий организм. 60-75% из всех этих очагов всего лишь узлы и кисты, доброкачественные по своей природе. Остальные 20-30% приходятся на аденомы, а на злокачественные образования — всего 5%.

Чаще всего эндокринологи диагностируют узлы. Это участки округлой формы, появляющиеся из-за более сильного деления клеток органа в этом месте. Они могут находиться в железе в единственном экземпляре, а могут целой компанией. Иногда гормональная активность щитовидки с появлением узла не изменяется, а иногда может становиться сильнее иди слабее.

Киста в щитовидной железе появляется, если гормоны не находят оттока из фолликулов и жидкость, содержащая их, накапливается в больших количествах. Именно такие увеличенные в размерах фолликулы и формируют кисту.

Все подобные образования при диагностике называют зобом. После полного комплексного обследования эндокринолог делает вывод о том, к какому лечению стоит прибегнуть. Выбор ему предстоит из медикаментозного метода, немедикаментозного и хирургического.

Медикаментозный способ заключается в принятии определенных гормонов по расписанной специалистом схеме. Долгое время такое лечение применять нельзя, и далеко не всем оно помогает. Бывает и так, что после прекращения приема образование возвращается на свое место в прежних размерах.

К хирургическому вмешательству прибегают только в крайнем случае, когда все остальные возможности исчерпаны или точно не принесут положительных результатов. К таким случаям относят быстрый рост очагов, их большие размеры или онкологическую природу.

Новый и не совсем отработанный метод — лечение йодом с радиоактивной природой. Им убивают клетки железы.

Проблема в том, что не всегда удается точно определиться с дозировкой, поэтому после пациент может страдать от нехватки гормонов. С любой помощью больному должен определяться специалист.

Самолечение и использование народных методов может повлечь за собой серьезные последствия, вплоть до летального исхода.

Токсическая аденома или болезнь Пламмера

Данный вид аденомы также считается доброкачественным, хотя при нем нарушается работа всей щитовидной железы. Токсическая аденома состоит из клеток, которые активно вырабатывают гормоны щитовидной железы: Т3 и Т4. В результате развиваются симптомы тиреотоксикоза, которые очень негативно влияют на работу сердца, вегетативной нервной системы и других внутренних органов.

Выделение гормонов происходит совершенно автономно, т. е. без влияния высших органов, таких, как гипофиз. Если в норме тиреотропный гормон может регулировать работу щитовидной железы, то  в этом случае он бессилен.

К сожалению, без оперативного вмешательства проблему не решить. Но сначала от вас потребуется нормализация гормонального фона путем приема тиреостатиков, т. е. препаратов, которые подавляют работу щитовидной железы.

Симптомы тиреотоксикоза при токсической аденоме очень схожи с симптомами при диффузном токсическом зобе. Поэтому я рекомендую вам прочитать статью о токсическом зобе, чтобы узнать о признаках тиреотоксикоза.

Остальные виды аденом довольно редко встречаются и отличаются лишь клетками, из которых они состоят. Лечение всех аденом сводится к оперативному лечению. Прогноз при аденоме очень благоприятный.

Источник: https://shchitovidka-gormon.ru/narodnyie-sredstva/bsrtc-2-kategoriya-dobrokachestvennye-izmeneniya-shhitovidnoj-zhelezy/

Обновлённые критерии TI-RADS — диагностика узловых поражений щитовидной железы

Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

Узловые поражения щитовидной железы широко распространены: у примерно 1/3 взрослого населения на УЗИ обнаруживаются узловые поражения щитовидной железы. Однако менее 10% из них являются злокачественными. УЗИ высокого разрешения является методом первой линии для выявления и оценки узловых поражений щитовидной железы.

Всё возрастающее число проводимых УЗИ-исследований и важность их результатов в дальнейшей тактике ведения больного обусловили потребность в наличии единой терминологии, которая позволила бы УЗИ-специалистам и клиницистам лучше понимать друг друга, а также единой системы классификации найденных узловых поражений, на основе которой можно было бы оценить вероятность злокачественности находок и тактику их дальнейшего ведения. 

В 2009 году Eleonora Horvath с соавторами опубликовали результаты 8-летнего проспективного трехэтапного исследования, целью которого было создание такой единой УЗИ-классификации.

Авторы проанализировали УЗИ-картины в общей сложности 1959 пациентов с узловыми поражениями щитовидной железы.

Всем пациентам была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия, а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных УЗИ-критериев.

На основе этих данных была создана классификация TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). В 2011 году Jin Young Kwak с соавторами предложили более простую в использовании модель, основанную на подсчете количества подозрительных ультразвуковых признаков.

Эта модель была названа К-TIRADS (Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System).В настоящий момент в клинической практике применяются несколько модификаций TI-RADS: чилийская, украинская, корейская и французская.

Эти модификации не имеют принципиальных отличий. 

По результатам проведенного Xi Wei (Head Neck, июнь 2016) метаанализа TI-RADS, чувствительность и специфичность этого диагностического инструмента составили 0,79 и 0,71 соответственно; это указывает на то, что категории TI-RADS являются перспективным инструментом для оценки доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы и для принятия решения о дальнейшей биопсии. Стоит заметить, что TI-RADS не является единственной классификацией узловых поражений ЩЖ. Специалисты УЗИ используют также шкалы, разработанные Американской (American Thyroid Association (АTA), Statement on Preoperative Imaging for Thyroid Cancer Surgery, 2014) и Британской (British Thyroid Association (BTA), Ultrasound assessment of thyroid nodules, 2014) Тиреоидными Ассоциациями. Однако, на сегодняшний день TI-RADS и её различные модификации являются самыми популярными.

В марте 2017 года Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию TI-RADS (ACR TI-RADS) и рекомендации к ее использованию.

Еще более упрощенная, новая схема подразумевает, что каждому приведенному признаку будет присвоено определенное количество баллов, а затем по результатам подсчета найденное образование можно будет отнести к одной из существующих категорий.

Для разработки новых рекомендаций были использованы данные литературы, результаты программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) Национального Института Рака США и оценка существующих классификационных систем. 

По заявлению Комитета TI-RADS, новые критерии должны: 

  • снизить количество проводимых биопсий узловых образований ЩЖ с низким риском злокачественности; 
  • давать возможность оценить все возможные узловые образования; 
  • базироваться на уже разработанном лексиконе; 
  • быть простыми в применении специалистами УЗИ-диагностики. 

ACR TI-RADS согласуется с большинством других рекомендаций, предписывающих биопсию для образований высокого риска размером 1 см и более. Однако, порог для образований среднего и умеренного риска (2,5 и 1,5 см соответственно) выше, чем рекомендованые ATA и Korean Society of Thyroid Radiology.

Последние ссылаются на исследование Machens с соавт., которое показало, что совокупный риск отдаленных метастазов от сосочкового и фолликулярного рака щитовидной железы существенно возрастал при размере образования 2 и более см.

По утверждению авторов TI-RADS, они опирались на собственную интерпретацию данных этого исследования и отметили постепенное нарастание рисков, которое начиналось с большего размера узла. Немаловажно также и то, что Machens и др.

основывали свой анализ на размере опухоли при патологоанатомическом исследовании, а не на параметрах, измеренных при УЗИ — а эти данные могут значительно отличаться. Исключение может быть сделано для узловых образований категории TR5 размерами 5‒9 мм.

Авторы рекомендуют определять эхоструктуру образования как губчатую только в том случае, если оно более чем на 50% состоит из небольших кистозных включений.

В новой классификации понятия преимущественно солидного и преимущественно кистозного образования объединены в графу смешанного образования, так как само появление солидного компонента оказалось более прогностически важным, чем соотношение.

Кроме того, хотя определение кровотока во включении с помощью доплеровского картирования не вошло в критерии новой классификации, авторы рекомендуют использовать его, чтобы отличить истинно солидный компонент от включений и кровоизлияния.

Наличие или отсутствие гидрофильной границы (HALO) также было опущено в новой версии TI-RADS. Зато появился термин «границы плохо определяются». Это нововведение позволит классифицировать большее количество образований.

Термин «неровный дольчатый край» включает в себя зубчатые края, с или без протрузии в окружающую паренхиму.

Могут возникнуть трудности с распознанием данного критерия, если контур не определяется, если эхогенность окружающей узел ткани ЩЖ гетерогенна или если узловых образований много и они «упираются» краями друг в друга. Выход контура образования за пределы железы обычно классифицируют при описании как обширный или минимальный.

Обширное экстратиреоидное расширение, которое характеризуется выраженным прорастанием в смежные мягкие ткани и/или сосудистые структуры, является очень надёжным признаком злокачественности и неблагоприятным прогностическим фактором.

Минимальное экстратиреоидное распространение может быть заподозрено по выпучиванию контура железы или снижению его эхогенности в месте образования, однако прогностическая ценность этого критерия дискутабельна. Авторы рекомендуют с осторожностью определять минимальное экстратиреоидное распространение, особенно если образование доброкачественно по другим критериям.

В случае если не удаётся оценить внутреннюю структуру образования из-за кальцификатов, дающих сильные акустические тени, авторы рекомендуют считать их солидными. Примечательно, что небольшие эхогенные включения, обнаруживаемые в губчатых узлах, чаще всего представляют собой задние стенки мелких кист. Такие включения не должны учитываться при подсчете баллов.

В протоколе исследования следует особо указывать на локализацию образования в критических местах — если узел расположен близко к трахее или к борозде возвратного нерва. Важной частью протокола УЗИ является сонографическая оценка шейных лимфоузлов. Если пациенту ранее проводились оперативные вмешательства и/или биопсии ЩЖ, это также должно быть указано в протоколе.

 

Что касается сроков наблюдения, комитет TI-RADS рекомендует для категории TR5 обследования каждый год последующие 5 лет. Для TR4 сканирование должно проводиться через 1, 2, 3 и 5 лет. Для TR3 последующая визуализация может быть выполнена на 1-й, 3-й, и 5-й год. Наблюдение можно прекращать через 5 лет, если УЗИ-картина остается без изменений.

 Следует помнить, что данные критерии носят рекомендательный характер, и решение о дальнейшей биопсии и/или оперативном вмешательстве выносит клиницист после обсуждения тактики с пациентом, при этом учитывая многие другие факторы риска для каждого конкретного пациента, включая его семейный анамнез, возраст, пол, сопутствующую патологию и т.д.

 

Источники

  1. Xu T. et al. Thyroid nodule sizes influence the diagnostic performance of TIRADS and ultrasound patterns of 2015 ATA guidelines: a multicenter retrospective study //Scientific reports. – 2017. – Т. 7. – С. 43183.

  2. Tessler F. N. et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee //Journal of the American College of Radiology. – 2017. – Т. 14. – №. 5. – С. 587-595.

  3. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) [Электронный ресурс]. – Режим доступа : https://www.radiopaedia.org/articles/acr-thyroid-imaging-reporting-and-data-system-acr-ti-rads, свободный. – Загл. с экрана.

Источник: https://medach.pro/post/1281

Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют.

Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить.

Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.

Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.

Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ.

При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ.

Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.

Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).

Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна. 

Получение материала

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики).

Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг.

Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм).

Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”.

Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем.

Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка.

Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др. 

Приготовление препаратов

Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.

Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому. 

Интерпретация результатов

Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области.

Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения.

Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.

Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей.

Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег. 

Трактовка цитологического заключения

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г.

Бетесда (США, Мэриланд).

В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

II. Доброкачественные изменения.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.

Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ. 

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования.

Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли.

При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Источник: https://www.cmd-online.ru/vracham/spravochnik-vracha/tsitologicheskaya-diagnostika-zabolevaniy-shchitovidnoy-zhelezy/

Т�РОНЕТ – все о щитовидной железе // Для специалистов // Журнал Тиронет // 2013 год // № 1

Bsrtc 2 категория доброкачественные изменения щитовидной железы

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, �сследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша

Показания к цитологическому исследованию узлов/фокальных изменений щитовидной железы, ограничения возможностей ТАБ

В настоящее время на основании данных УЗ� узлов ЩЖ определяют показания к их цитологическому исследованию.

Большинство авторов полагают, что ТАБ является основной процедурой, по результатам которой принимается решение о хирургическом вмешательстве или о дальнейшем наблюдении.

5,48,49 Однако, как и в случае других диагностических тестов, цитологическое исследование биоптата имеет свои ограничения, как следствие специфики самой техники биопсии.

Даже для доброкачественных образований (категория 2, согласно системе Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (TBSRTC50)) (таблица 2) и для постановки диагноза, основывающегося на достаточном

количестве фолликулярных клеток в образце, не исключено, что этот образец мог быть получен из канала прокола и/или из ткани, окружающей образование. Это приводит к 1-11% ложноотрицательных результатов.

35,51 Таким образом, диагноз «доброкачественное образование», даже при условии правильно полученного образца, не исключает полностью наличие рака, риск которого в этом случае составляет менее 3%.

50 Ограничения возможностей ТАБ также связаны и с самим образованием, особенно, когда окончательный диагноз можно поставить только при гистопатологическом исследовании, например при фолликулярном раке щитовидной железы.

Таблица 2. Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (TBSRTC) (согласно Cibas и Ali)50

Диагностические категории

Риск злокачественности (%)

I Неинформативный

1-4

II Доброкачественный

0-3

III Атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения

5-15

IV Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию

15-30

V Подозрение на рак

60-75

IV Рак

97-99

При таких цитологических заключениях, как «фолликулярное поражение неопределенного значения/ атипия неопределенного значения» (III категория по TBSRTC)50 или «фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию» (IV категория по TBSRTC), чаще обнаруживаются гиперпластические узлы или фолликулярная аденома, чем фолликулярный рак. На смену старому термину «фолликулярная неоплазия/фолликулярная опухоль» пришла IV категория по TBSRTC. На практике это означает, что цитологическое исследование биоптата не позволяет разграничить фолликулярную аденому и фолликулярный рак (при исследовании двумя независимыми цитологами). Риск обнаружения рака в таких случаях составляет 5-20% и зависит от обеспеченности йодом в данном ре-гионе.52-54 Так, в странах, где йодный дефицит существовал на протяжении длительного времени, например в Польше, риск обнаружения рака в этом случае составляет 5-10%.5 Необходимо подчеркнуть, что с помощью повторной ТАБ решить вышеобозначенные диагностические и терапевтические проблемы, как правило, не удается. Последующая тактика будет зависеть от клинических данных и результатов повторных УЗ�. Противоположная ситуация будет складываться у пациентов, у которых фолликулярные изменения по результатам цитологического исследования не отвечают критериям IV категории по TBSRTC («подозрение на фолликулярную неоплазию»), вследствие чего изменения будут классифицированы в III категорию по TBSRTC («атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения»). Согласно рекомендациям TBSRTC50 III категория должна использоваться в исключительных случаях, когда установить более точный цитологический диагноз не представляется возможным, поскольку, с одной стороны, нет убедительных данных за наличие доброкачественного образования (категория II TBSRTC) с другой стороны, степень клеточных или структурных изменений недостаточно выражена для постановки IV или даже V категории («подозрение на рак»). III категория (TBSRTC) как категория исключения должна являться промежуточным диагнозом и использоваться в исключительных случаях.55 При установке цитологического диагноза этой категории повторная ТАБ проводится через 6-12 месяцев. Срок проведения повторной ТАБ зависит от клинических данных, т.к. риск злокачественности в этой группе пациентов составляет 5-10%.5,50,52 В случае обнаружения «горячих» узлов, выявленных с помощью сцинтиграфии, которые относятся к III или IV категории, проводится тиреостатическая терапия или терапия 131I. Риск злокачественности в этой группе пациентов составляет менее 2%.5 24 июля 1997 г. Министерством здравоохранения и социального развития Польши было принято постановление об обязательном осуществлении мер по индивидуальной профилактике йодного дефицита. После этого распространенность зоба среди населения, постоянно проживающего на территории Польши, постепенно стала уменьшаться.56 Принято считать, что ТТГ является основным стимулятором роста тиреоцитов in vivo.57 C другой стороны, было продемонстрировано, что у крыс с удаленным гипофизом после гемитиреоидэктомии оставшаяся доля ЩЖ несколько увеличивалась в размерах. В связи с чем был сделан вывод, что гипофиз не оказывает значимого влияния на пролиферацию тиреоцитов.58 Такие же результаты были получены и в другом исследовании при сравнении линии карликовых (с гипопитуитаризмом) и здоровых мышей: в обеих группах были выявлены внегипофизарные факторы, приводящие к гиперплазии тиреоцитов.59 Тем не менее оба наблюдения, наше59 и других авторов60, ясно показывают, что ТТГ запускает пролиферацию тиреоцитов. В этой связи необходимо понимать, что результаты цитологического исследования или любые другие диагностические процедуры, предпринятые в отношении узлов щитовидной железы, должны быть соотнесены с уровнем йодного обеспечения на данной территории.52

Оценка захвата 18F-дезоксиглюкозы (18FDG) при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) должна быть очень аккуратной.

Так, диффузный захват характерен для аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, очаговый захват типичен для узлов щитовидной железы.

Не лишним будет напомнить, что риск злокачественности этих «горячих» узлов, визуализированных с помощью ПЭТ (18FDG), составляет около 33% и характеризуется высокой степенью агрессивности.

61,62 Получая результаты цитологического исследования, подтверждающие наличие злокачественного образования (VI категория) или подозрительные в отношении злокачественности (V категория), необходимо как можно быстрее провести тотальную тиреоидэкто-мию.5,55 На сегодняшний день имеются данные о том, что ТАБ под УЗ-контролем может привести к полной облитерации узлов, что делает практически невозможной окончательную постановку патоморфологического диагноза после тиреоидэктомии.63 В таких случаях результаты ТАБ можно рассматривать как достаточные для постановки окончательного диагноза рака (например, папиллярного).63 ТАБ не всегда позволяет определиться с дальнейшей тактикой. Так, в случае неинформативных или неудовлетворительных образцов (I категория по TBSRTC) через 3-6 месяцев проводится повторная биопсия, а иногда и раньше, поскольку риск злокачественности составляет 1-5%.64,65 Тем не менее от 5% до 7% повторных ТАБ остаются неинформативными, что может явиться показанием для проведения хирургического ле-чения.64 �з-за различий между разными типами образований (кистозные vs солидные) лечение зависит от клинических данных и результатов УЗ�.14,66

Источник: http://thyronet.rusmedserv.com/spetsialistam/zhurnal/2103g/1/1_153.html?page=3

Моя щитовидка
Добавить комментарий