Морфологическая классификация рака щитовидной железы

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Морфологическая классификация рака щитовидной железы

Проблемы этиологии и патогенеза РЩЖ, патогенетического обоснования новых принципов диагностики заболевания, развития процессов метастазирования неоплазии, оценки эффективности комплексной терапии требуют дальнейшего рассмотрения, несмотря на значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных указанным проблемам.

Классификация опухолей щитовидной железы, разработанная ВОЗ (1989), основана на развитии неоплазий из двух типов фолликулярных клеток (А и В), парафолликулярных С-клеток и нетиреоидных клеток.

А-клетки под влиянием канцерогенных факторов являются источником развития дифференцированных форм РЩЖ, в частности, папиллярной и фолликулярной аденокарциномы, а также недифференцированного рака.

В-клетки, отсутствующие в щитовидной железе в условиях нормы, возникают чаще при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, из них в свою очередь могут формироваться фолликулярный и папиллярный РЩЖ. С–клетки являются источником образования медуллярного рака.

Папиллярный и смешанный папиллярно-фолликулярный раки составляют около 60 % всех злокачественных заболеваний щитовидной железы. Между тем фолликулярный рак встречается реже папиллярного и главным образом у лиц пожилого и старческого возраста.

Папиллярная аденокарцинома является наиболее частым гистопатологическим типом среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы, у женщин эта опухоль встречается в три раза чаще, чем у мужчин.

Макроскопически папиллярная аденокарцинома представляет собой частично инкапсулированный или не имеющий капсулы узел с кистозными полостями, ворсинчатой внутренней поверхностью, участками фиброза и кальцинатами, которые выявляются у половины больных. Полость узла нередко заполнена жидким содержимым бурого цвета.

Опухоль характеризуется низкой функциональной активностью, медленным развитием и долгое время ограничивается локализацией в щитовидной железе. Для папиллярной аденокарциномы типично лимфогенное метастазирование, которое мало зависит от размеров первичной опухоли.

К моменту операции метастазы в шейных лимфатических узлах выявляются приблизительно у 35 % больных. Гематогенное метастазирование папиллярной формы РЩЖ происходит сравнительно редко; излюбленной локализацией метастазов являются легкие. 5-летняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме достигает 92–96 %.

Фолликулярная аденокарцинома занимает второе место по частоте среди всех карцином щитовидной железы и наблюдается у 10–20 % больных, среди которых женщины составляют подавляющее большинство. Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово-красного цвета, часто содержащий кальцинаты. Внутрижелезистая диссеминация наблюдается редко.

В ряде случаев фолликулярная карцинома проявляет функциональную активность. Частота лимфогенного метастазирования составляет 2–10 %, гематогенные метастазы наблюдаются в 20 % случаев; типично поражение костей. Опухоль характеризуется медленным развитием и благоприятным прогнозом. 5-летняя выживаемость составляет 80 %; более 10 лет живут 70–75 % больных.

Ниже представлены общепринятые в России классификации опухолей щитовидной железы.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1989г.) различают следующие разновидности данной патологии.

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Фолликулярная аденома.

2. Папиллярная аденома и др.

Б. Злокачественные:

1. Папиллярный рак.

2. Фолликулярный рак.

3. С-клеточный (медуллярный) рак.

4. Недифференцированный (анапластический) рак.

5. Прочие.

II. Неэпителиальные опухоли

III. Смешанные опухоли

IV. Прочие опухоли

В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.). Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

TNM-классификация (UICC):

Т – первичная опухоль;

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Т1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием близлежащих тканей;

T4b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды;

N – регионарные лимфатические узлы;

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных (лимфатических узлов);

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1а – поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы (уровень VI);

N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V);

М – отдаленные метастазы;

М0 – метастазы в отдаленных органах не определяются;

М1 – отдаленные метастазы установлены.

Группировка по стадиям, помимо категорий TNM, учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

Папиллярный и фолликулярный рак:

Возраст больных до 45 лет

Стадия I – любая Т, любая N, МО;

Стадия II – любая Т, любая N, M1

Возраст больных 45 лет и старше

Стадия I – T1NOMO;

Стадия II – T2NOMO;

Стадия III – T3NOMO, T1–3NlaMO;

Стадия IVa – T4aNO–1aMO, Tl–4aN1bMO;

Стадия IVb – T4b, любая N, МО;

Стадия IVc – любая Т, любая N, M1.

Источник: https://monographies.ru/en/book/section?id=5432

Морфологическая классификация злокачественных опухолей щитовидной железы

Морфологическая классификация рака щитовидной железы

I.Эпителиальныеопухоли

Фолликулярныйрак

Папиллярныйрак

Медуллярныйрак

Недифференцированныйрак:

а)веретеноклеточный

б)гигантоклеточный

в)мелкоклеточный

Плоскоклеточный(эпидермоидный) рак

II.Неэпителиальныеопухоли

Фибросаркома

Прочие

III.Смешанныеопухоли

Карциносаркома

Злокачественнаягемангиоэндотелиома

Злокачественнаялимфома

Тератома

IV.Вторичныеопухоли

V.Неклассифицируемыеопухоли

Большинствозлокачественных опухолей щитовиднойжелезы составляют эпителиальные опухоли.При этом в зависимости от морфологическогостроения и связанного с ним клиническоготечения выделяют три формы рака щитовиднойжелезы. Наиболее часто встречаютсявысокодифференцированные папиллярныеи фолликулярные раки.

Для них характерныдлительное развитие и медленноепрогрессирование опухоли. Встречаютсябольные, у которых морфологическиверифицированная опухоль существоваладо операции 20 и более лет. Значительнореже встречаются низкодифференцированныеформы, к которым относят недифференцированныеи плоскоклеточные раки.

Для этих опухолейхарактерно высокозлокачественноетечение процесса с быстрым егопрогрессированием и проростаниемокружающих органов и тканей в первыемесяцы от момента обнаружения опухоли.Промежуточное положение по клиническомутечению и особое место по строениюзанимает медуллярный рак, происходящийиз С-клеток.

Среди этого, относительноредко встречающегося вида рака щитовиднойжелезы в настоящее время выдяляютспорадическую и наследственную формы.Для последней характерна высокая частотаобнаружения аналогичного медуллярногорака у кровных родственников больного.

Нельзя не отметить и высокую вероятностьразвития множественных эндокринныхнеоплазий при медуллярном рак.

Наиболеечасто отмечается сочетание этой опухолис феохромоцитомами надпочечников(синдром Сиппла), гиперплазией и аденомамиоколощитовидных желез, множественныминевриномами слизистых оболочек,марфаноидным фенотипом (большие губыи язык, утолщение век, снижениеслезоотделения и пр.) и ганглионевроматозомжелудочно-кишечного тракта.

Издругих злокачественных опухолейщитовидной железы в настоящее времяотносительно чаще встречаютсязлокачественные лимфомы. Другиенеэпителиальные опухоли встречаютсякрайне редко и в их течении не отмеченохарактерных особенностей отличающихих от аналогичных сарком других органов.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Длярака щитовидной железы характерны двапути метастазирования: лимфогенный игематогенный. Основные путями лимфогенногометастазирования являются лимфатическиеузлы следующих групп: глубокие яремные,бокового треугольника шеи, включаязаакцесорную область, околотрахеальные,включая зону передне-верхнего средостенияи предгортанные.

По данным онкологическихклиник более 40-60% больных раком щитовиднойжелезы, поступают на лечение с регионарнымиметастазами по ходу сосудисто-нервногопучка шеи и/или в околотрахеальнуюобласть. Как уже отмечалось вышеметастатическое поражение лимфатическихузлов шеи может явиться первым клиническимсимптомом данного заболевания.

Излюбленнымизонами гематогенного метастазированиядля рака щитовидной железы являютсялегкие – от 4,4 до 14% случаев, и кости – от1 до 8% наблюдений. Более редко, в основномпри недифферецированных формахзаболевания, наблюдаются метастазы впечени, головном мозгу и других органах.Метастазирование в печень такжехарактерно для генерализованных форммедуллярного рака щитовидной железы.

КЛАССИФИКАЦИЯПО СТАДИЯМ

Внашей стране в настоящее время вклинической практике используются двеклинические классификации рака щитовиднойжелезы значительно отличающиеся другот друга и имеющие разную направленность.Так отечественная классификацияобеспечивает лучшую возможность дляустановления своевременности выявлениярака и важна для оценки значения различныхметодов диагностики опухолей этогооргана.

Iстадия —одиночная опухоль, не проростающая вкапсулу, не вызывающая деформации илиограничения смещаемости железы.Регионарные метастазы не определяются.

IIастадия —одиночная опухоль, вызывающая деформациюжелезы, или множественные опухоли безпризнаков прорастания капсулы железы.Смещаемость железы не нарушена.Регионарные метастазы не определяются.

IIбстадия —опухоль той же или меньшей степениместного распространения при наличиисмещаемых регионарных метастазов настороне поражения.

IIIастадия —одиночная или множественные опухоли,прорастающие капсулу щитовидной железы.Смещаемость железы ограничена. Можетотмечаться сдавление трахеи, пищевода,парез или паралич возвратных нервов.Регионарные метастазы не определяются.

IIIбстадия —опухоль той же или меньшей степениместного распространения с двустороннимисмещаемыми, одно- или двустороннимиограниченно смещаемыми или контрлатеральнымирегионарными метастазами.

IVастадия —опухоль прорастает в окружающиеанатомические структуры и органы.Щитовидная железа не смещается.Регионарные метастазы не определяются.

IVбстадия —опухоль той же степени местногораспространения с любыми вариантамирегионарного метастазирования, илиопухоль меньшей степени местногораспространения с несмещаемымирегионарными метастазами, или опухольстепени степени местного распространенияс клинически определяемыми отдаленнымиметастазами.

Таккак щитовидная железа относится квизуально доступным локализациям, товсе случаи выявления злокачественныхопухолей в III и IV стадиях относятся кпоздней диагностике и подлежат контролюи изучению.

Источник: https://studfile.net/preview/3571246/page:42/

Рак щитовидной железы: классификация, диагностика, лечение

Морфологическая классификация рака щитовидной железы

Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы на Гавайях — 11,9 % на 100 тыс. населения в год среди женщин, 4,5 % на 100 тыс. населения среди мужчин, самые низкие — в Польше — 1,4 и 0,4 на 100 тыс. населения соответственно.

Этиопатогенез и факторы риска рака щитовидной железы

1. Дисгормональные нарушения щитовидной железы, связанные с гиперпродукцией ТТГ вследствие йододефицита.

2. Ионизирующее облучение (рентгеновское). У лиц молодого возраста повышен риск развития РЩЖ, особенно папиллярного. Риск развития рака после облучения шеи составляет 5-10 %, у 25 % облученных пальпаторно выявляют те или иные изменения в железе, при этом опухоль часто мультицентричного характера, растут медленно.

3. Наследственная предрасположенность.

Медуллярный рак может возникать спонтанно или как проявление медуллярной эндокринной неоплазии II типа (Мэн II) – синдрома, который характеризуется наличием медуллярной карциномы щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперпаратиреоза. Папиллярный или медуллярный рак щитовидной железы может быть проявлением синдрома множественных гамартом.

4. Возраст свыше 40 лет. Пик заболеваемости регистрируется в возрасте 60-80 лет, составляя 10-12 случаев на 100 тыс. населения в год.

5. Воспалительные и онкологические заболевания грудных желез и половых органов.

6. Предрасположенность, связанная с полом (женщины болеют чаще, чем мужчины).

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует отнести к дисгормональным. Определена связь их с гиперфункцией передней доли гипофиза.

Повышенное содержание ТТГ в крови — важный этиологический и патогенетический фактор развития опухоли этого органа.

Повышение ТТГ в крови стимулирует пролиферацию эпителия щитовидной железы, которая обычно является компенсаторной, но иногда может стать необратимой.

Предраковые заболевания и состояния щитовидной железы

1.Узловой эутиреоидный зоб в эндемичных регионах.

2.Диффузная и узловая гиперплазия щитовидной железы.

3.Доброкачественные опухоли (папиллярная, фолликулярная, парафоликулярная, трабекулярная аденома, аденоматоз) щитовидной железы.

А. Эпителиальные опухоли

Рак из А-клеток — самая распространенная опухоль:

  • папиллярная аденокарцинома (70 % случаев);
  • фолликулярная аденокарцинома (20 %);
  • недифференцированный рак (2 %).

Рак из В-клеток случается очень редко.

Рак из С-клеток:

  • медуллярный рак (5-10 %);
  • плоскоклеточный рак (1-3 %).

Б. Неэпителиальные опухоли щитовидной железы

Случаются редко, клинически не отличаются от других форм рака.

Метастазирование при раке щитовидной железы

Характер метастазирования РЩЖ зависит от гистологического типа опухоли. Папиллярная аденокарцинома в 50 % случаев метастазирует в регионарные лимфатические узлы и очень редко — в легкие, кожу, кости и тому подобное. Фолликулярная аденокарцинома часто метастазирует гематогенно, особенно в кости.

Метастазы фолликулярной карциномы случаются реже, чем при папиллярном раке. Недифференцированный рак — самая агрессивная форма РЩЖ. Характеризуется быстрым локорегионарным и гематогенным распространением. Медуллярный рак чаще поражает медиастинальные и шейные лимфатические узлы, которые иногда обызвествляются.

Гематогенная диссеминация развивается в поздние сроки.

Факторы риска при РЩЖ

Факторы риска при папиллярном раке (повышают риск рецидива и смерти):

  • возраст старше 40 лет;
  • величина опухоли больше чем 5 см;
  • экстракапсулярное распространение;
  • клинические проявления (охриплость, дисфагия);
  • наличие удаленных метастазов;
  • отсутствие захвата 131-I клетками остаточной опухоли;
  • субтотальная резекция щитовидной железы при опухолях более 1,5 см;
  • назначение тиреоидных гормонов без 131-I в послеоперационный период.

Фактором риска при фолликулярном раке является инвазия у сосуда. При этом 5-летняя выживаемость составляет 35 %.

Клиническая картина рака щитовидной железы

Клинические проявления РЩЖ очень разнообразны и зависят преимущественно от морфологического строения опухоли. Первым клиническим проявлением папиллярного РЩЖ часто могут быть метастазы в лимфатические узлы шеи, причем величина метастазов увеличивается в 10 раз быстрее, чем первичный очаг в железе. Такой рак часто называют скрытым (аберрантным).

Клинически единственным проявлением фолликулярной аденокарциномы является опухоль, которая очень медленно увеличивается. Такая форма РЩЖ долгое время не отличается от узлового зоба.

С учетом редкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы (2-10 %) эту форму называют «латентным» раком или локальным клиническим вариантом.

Самая распространенная диссеминация (гематогенная) — в легкие, печень, кости.

Медуллярный РЩЖ относится к апудомам, поскольку С-клетки вырабатывают катехоламины и являются представителями APUD-системы. Часто возникает в регионах, эндемичных относительно йододефицитного зоба.

Недифференцированный (анапластический) РЩЖ диагностируется преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. В анамнезе многих больных с этой формой рака является длительное заболевание зобом. Часто опухоль состоит из нескольких узлов, которые сливаются в единый конгломерат без четких границ.

Течение опухолевого процесса очень агрессивное. Он быстро прогрессирует, инфильтрируя прилегающие анатомические структуры, вызывает много осложнений: охриплость, дисфагию, дисфонию, дизартрию, одышку, компрессионный синдром, а также общие нарушения: общую слабость, повышение температуры тела, уменьшение массы тела и тому подобное.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 70 % случаев.

Диагностика рака щитовидной железы

Клиническая диагностика РЩЖ основывается на данных анамнеза:

  • вялые сроки появления опухоли в железе;
  • изменение темпов роста опухоли;
  • несимметричность поражения;
  • изменение сферичности контуров железы;
  • сопряженная плотность опухоли.

Для аденомы щитовидной железы обычно характерна шаровидная форма опухоли. Злокачественное новообразование прорастает в ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани является основанием заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет.

Инструментальную диагностику проводят путем оценки результатов:

  • ультразвуковой эхографии, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ участки шеи;
  • радионуклидных методов: сцинтиграфии щитовидной железы и других органов в случае подозрения на наличие метастазов;
  • тестов функции щитовидной железы (определение гормонов сыворотки крови — Т3, Т4, ТТГ; содержания кальцитонина);
  • цитологического исследования пунктатов с использованием тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии;
  • тотальной эксцизии узла, который дал сомнительный результат при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение проводят согласно отечественным стандартам.

А. При папиллярном и фолликулярном РЩЖ:

  • стадия I — Т1N0-хирургическое лечение: гемитиреоидэктомия;
  • стадия II—IV — T2—4N0M0 – хирургическое лечение: тиреоидэктомия с радиойодотерапией, супрессивной гормонотерапией;
  • стадия II—IV — T1—4N1M0—1 — хирургическое лечение: тиероидэктомия + фасциально-футлярная шейная лимфодиссекция или операция Крайля с радиойодтерапией (доза 1,8—4,7 ГБк 131-I, внутривенно); заместительная гормонотерапия.

Б. При медулярном РЩЖ:

  • стадия T1N0M0 – гемитиреоидэктомия, лучевая терапия;
  • стадия II—IV — T2—4N0-1M0-1-тиреоидэктомия + фасциально-футлярная шейная лимфодисекция или операция Крайла; лучевая терапия-дистанционная терапия-терапия на зону первичного очага и регионарные лимфатические узлы: РОД – 2 Гр, СОД – 40 Гр.

В. При недифференцированном РЩЖ:

  • хирургическое лечение: тиреоидэктомия + фасциально-футлярная шейная лимфодисекция или операция Крайля (при N1); лучевая терапия — дистанционная терапия-терапия на зону первичного очага и регионарные лимфатические узлы: РОД – 2 Гр, СОД – 40 Гр; адъювантная химиотерапия с использованием доксорубицина, блеомицина, цисплатина и терапии сопровождения.

Особенности гормонотерапии при раке щитовидной железы

Гормонотерапия L-тироксином 2,8 мкг/кг — в возрасте 21-40 лет, 2,6 мкг/кг — в возрасте 42-60 лет, 2,4 мкг/кг — после 60 лет (под контролем ТТГ сыворотки крови).

Реабилитация при раке щитовидной железы

Большинство больных, прооперированных по поводу РЩЖ, требующих восстановительного лечения и длительной заместительной гормонотерапии. МСЭК должна учитывать благоприятный прогноз при дифференцированных формах РЩЖ.

Большинство больных молодого возраста остаются работоспособными. Во время экспертизы трудоспособности следует учитывать пол, возраст, стадию заболевания, морфологическую структуру опухоли, метод проведенного лечения, характер осложнений, сопутствующие заболевания, профессию больного.

Прогноз в значительной мере зависит от гистологического строения и гистогенетической принадлежности опухоли, степени распространения процесса, возраста больного и его пола. Более положительные результаты наблюдают у больных с дифференцированными раковыми опухолями, образованными из А – и В-клеток, причем фолликулярная аденокарцинома злокачественнее, чем папиллярный рак.

У больных медуллярным раком прогноз хуже, чем при папиллярной и фолликулярной аденокарциноме. Чрезвычайной злокачественностью отличаются недифференцированные (анапластические) виды рака. Почти все больные с недифференцированным видом рака умирают в течение года, причем показатель смертности выше у мужчин по сравнению с женщинами.

У больных старше 40 лет прогноз хуже, по сравнению с больными молодого возраста.

Источник: https://medjournal.info/zlokachestvennye-opuholi-shchitovidnoj-zhelezy-klassifikaciya-diagnostika-lechenie/

Моя щитовидка
Добавить комментарий