Высокодифференцированная опухоль щитовидной железы

Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы

Высокодифференцированная опухоль щитовидной железы

Таблица 2

Таблица 1

В.В.Дворниченко, М.В. Мирочник

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лекция 5

Заболеваемость раком щитовидной железы в России имеет выраженную тенденцию к росту, средний годовой прирост составляет 8.7%. На долю рака щитовидной железы среди всех злокачественных опухолей приходится 0.5 – 1.0%. Рак щитовидной железы примерно в 5 раз чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Наиболее многочисленной группой заболевших являются лица в возрасте 40-50 лет.

К факторам, способствующим возникновению рака щитовидной железы, относят:

  • Ионизирующее излучение
  • Прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза)
  • Генетические факторы

Гистологическая классификация рака щитовидной железы представлена в таблице 1.

Гистологическая классификация рака щитовидной железы

Источник развития Гистологическая структура
Доброкачественные Злокачественные
  А – клетки (фолликулярные) Фолликулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома
Папиллярная аденома Папиллярная аденокарцинома
Трабекулярная аденома Не дифференцированный рак
  В-клетки (клетки Ашкинази) Фолликулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома
Папиллярная аденома Папиллярная аденокарцинома
Трабекулярная аденома Не дифференцированный рак
С-клетки (парафолликулярные) Солидная аденома Солидный рак с амилоидозом (медуллярный)
Метаплазированный эпителий Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные клетки Фиброма,лейомиома, гемангиома, и др. Лимфосаркома, ретикулосаркома , саркома, фибросаркома гемангиперицитома
Не классифицируемые опухоли

Скорость появления и развития симптомов зависит от степени дифференцировки опухоли. Так, высокодифференцированный папиллярный рак может развиваться в тканях щитовидной железы в течение 5-10 лет, а недифференцированный анапластический рак развивается и приводит к летальному исходу при отсутствии лечения в течение 6-12 мес.

Исходя из вышесказанного, обратим внимание на классификацию опухолей щитовидной железы по системе ТNМ.

Т1 – опухоль 2 см ограничена тканью щитовидной железы

Т2 – опухоль до 4 см ограниченная тканью щитовидной железы

Т3 – опухоль более 4 см ограниченная тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальной инвазией в прилежащие мышцы.

Т4 – опухоль любого размера с инвазией в магистральные сосуды шеи, трахею, возвратный нерв, пищевод и т.д.

N0 – нет регионарных метастазов

N1 – метастазы в регионарных лимфоузлах

N1а – метастазы в лимфоузлах на стороне поражения.

N1в – метастазы двухсторонние, или на противоположной стороне или в медиастинальных лимфоузлах.

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Очень интересна группировка по стадиям для высокодифференцированных раков – папиллярного (ПР), фолликулярного (ФР) и медуллярного (МР)(таблица 2).

До 45 лет для ПР и ФР После 45 лет для ПР, ФР и для МР в любом возрасте
Стадия I все T, все N, M0 T1N0M0
Стадия II все T, все N, M1 T2N0M0
Стадия III T3N0M0 или T1,2,3 N1aM0
Стадия IV T1,2,3 N1bM0
Стадия IVA T1,2,3 N1bM0 или T4aN0,N1M0
Cтадия IVB T4b, любое N, M0
Стадия IVC любое T, любое N, M1

Внимательно изучив группировку по стадиям отмечаем, что для ПР и ФР у пациентов до 45 лет, при отсутствии отдаленных метастазов любого размера опухоль с любым количеством регионарных метастазов в лимфатические узлы это всего лишь первая стадия, а при наличии отдаленных метастазов – 2 стадия опухолевого процесса (левая колонка ) , т.е. данная группа может и должна быть излечена от опухоли. Для пациентов старше 45 лет для ПР и ФР , а также и для МР в любом возрасте группировка по стадиям принимает обычный вид (правая колонка).

Отметим, что наличие недифференцированного анапластического рака щитовидной железы любого размера всегда означает 4 стадию заболевания.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/1_92303_stadii-visokodifferentsirovannih-rakov-shchitovidnoy-zhelezi.html

Рак щитовидной железы

Высокодифференцированная опухоль щитовидной железы

РАКЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общие вопросы
Высокодифференцированный ракщитовидной железы
Папиллярный рак щитовидной железы
Фолликулярный рак щитовидной железы
Лечение высокодифференцированныхраков щитовидной железы
Лечение радиоактивным йодом
Наблюдение пациентов тиреоидным раком
Как лечат тиреоидными гормонами

Общие вопросыДиагноз рака щитовидной железы ужасаетбольшинство людей, так как в их представлении онсвязан с болью и смертью.

Но фактически прогноздля этих пациентов обычно прекрасен, потому что:

— большинство раков щитовидной железы легколечится оперативно, — заболевание сопровождается незначительнойболью или безболезненно, — для большинства видов рака щитовидной железыприменяются новые эффективные методыдиагностики и лечения.

Рак щитовидной железы обычно проявляетсякак узел (“шишка”) или бугристость вщитовидной железе. Однако, следует подчеркнуть,что большинство узлов щитовидной железы (90% иболее) доброкачественные.

К сожалению, может бытьтрудно отличить доброкачественный узел отзлокачественного на основе жалоб и внешнегоосмотра пациента и даже с помощью лабораторныхисследований, включающих определение гормонов вкрови и сцинтиграфию (радиоизотопноеизображение) щитовидной железы. Биопсия узловщитовидной железы обычно позволяет врачу решитьвопрос о необходимости операции.

Иногда рак щитовидной железы может проявитьсяувеличенным лимфоузлом на шее, охриплостью из-задавления опухоли на нерв гортани (возвратныйгортанный нерв) или затрудненность в глотании,дыхании из-за того, что опухоль сдавливаетпищевод или трахею.В этом разделе мы обсуждаем большинство частовстречающихся злокачественных пораженийщитовидной железы.

Высокодифференцированныйрак щитовидной железы

Рак – это злокачественная опухоль, которая растетв организме. Высокодифференцированный рак – этоодна из опухолей, которая на первый взглядвыглядит как нормальная исходная ткань, в данномслучае как ткань щитовидной железы. Есть два типавысокодифференцированного рака щитовиднойжелезы: папиллярный и фолликулярный.

Высокодифференцированные раки щитовиднойжелезы составляют около 90% всех злокачественныхпоражений щитовидной железы и обычно имеютпрекрасный прогноз.

Хотя мы не знаем точно, чтоявляется причинами роставысокодифференцированных раков, мы знаем, чтоони с большей степенью вероятности появляются улюдей, которым в детстве проводилось лечениерентгеновскими лучами по поводу увеличенияминдалин, увеличения вилочковой железы, угрей ииногда по поводу других злокачественныхпоражений, например, таких как болезнь Ходжкина (лимфогранулёматоз).Обычные рентгеновские диагностическиеисследования (рентгенограмма грудной клетки,зубов) или сцинтиграфия щитовидной железы немогут стать причиной рака щитовидной железы.

Папиллярный ракщитовидной железы

Папилля (сосочек) – это сосочкообразный выступ.Папиллярные раки под микроскопом имеютмножественные выступы, которые делают ихпохожими на лист папоротника или ветку пальмы.Если ткань щитовидной железы тщательнообследуется под микроскопом, то крошечныеучастки папиллярного рака находят в 10% “нормальных”щитовидных желёз.

Чем тщательнее гистологсмотрит, тем чаще он находит эти крошечныеостровки рака. Эти микроскопические раки неимеют клинического значения и скорее это курьёз,чем заболевание. Другими словами, у этихмаленьких опухолей нет тенденции к росту иувеличению и способности стать настоящимизлокачественными.

С другой стороны, когда папиллярный рак выросдостаточно, чтобы сформировать бугорок вщитовидной железе, мы считаем его клиническиважным. В этом случае есть вероятность егонепрерывного роста и распространения ворганизме. Папиллярные опухоли составляют 70-80%всех раков щитовидной железы и могут появиться влюбом возрасте. Только в Соединенных ШтатахАмерики ежегодно регистрируются около 12.

000 новыхслучаев папиллярного рака. Появление этого ракаимеет большую вероятность – у каждого тысячногочеловека на протяжении жизни возникаетпапиллярный рак щитовидной железы.Папиллярный рак растёт медленно ираспространяется по лимфатической системе климфатическим железам на шее.

Фактически третьпациентов, которым проводятся операции по поводупапиллярного рака, имеют метастазы в окружающиелимфатические узлы. К счастью, в большинствеслучаев эти метастазы не нарушают прекрасныйпрогноз.Папиллярный рак может также распространяться отодной половины щитовидной железы к другой полимфатической системе, опять таки не влияя напрогноз.

В конце концов, прогноз для пациентов спапиллярным раком щитовидной железы зависит оттого, насколько заболевание распространено ворганизме. Как указано выше, наличие илиотсутствие поражений лимфатических узлов обычноне влияет на прогноз.

85 процентов пациентов спапиллярной карциномой, у которых поражениеограничено только щитовидной железой, имеютпрекрасный прогноз: показатель смертности отрака в этом случае на протяжении 25 лет составляетодин процент. Это означает, что только один из статаких пациентов умирает от рака щитовиднойжелезы в течение последующих 25 лет.

В течениеэтого времени подавляющее большинство такихпациентов непрерывно лечатся. Прогноз менеехорош у людей старше 50 лет и пациентов, имеющихопухоль более 4 см в диаметре.Так как прогноз у пациентов с поражением толькощитовидной железы благоприятный, то важно, чтобыприменяемое лечение не было опасным. Радикальнаяоперация почти никогда не показана при этомлёгком типе папиллярного рака.

Около 10% пациентовс внутрищитовидным папиллярным раком будутиметь рецидив заболевания. Однако, эти рецидивы,в основном, заключаются в росте опухолевыхклеток в лимфатических узлах на шее и не угрожаютжизни. Такие лимфоузлы обычно удаляютсяхирургическим путем.Прогноз не так благоприятен у пациентов, укоторых рак пророс из щитовидной железы вокружающую ткань.

Специфично, что этот способраспространения через фиброзную капсулу,окружающую щитовидную железу, не поражаетлимфатические узлы, как обсуждалось выше. Внебольшом проценте пациентов (около 5%) рак, вконце концов, распространяется с кровотоком котдаленным местам, в частности к легким и костям.Эти отдаленные места опухоли (метастазы) обычнохорошо лечатся радиоактивным йодом (смотри ниже).Хотя молодые пациенты, имеющие папиллярный ракщитовидной железы, в основном, имеют прекрасныйпрогноз, но пациенты моложе 25 лет имеют несколькоболее высокий риск распространения в легкие.

Фолликулярный ракщитовидной железы

Ткань нормальной щитовидной железы состоит изструктур круглой формы, называемых фолликулами.Когда рак щитовидной железы содержит этинормальные структуры, он называетсяфолликулярным раком.

Фолликулярный раксоставляет около 10-15% всех раков щитовиднойжелезы в США и несколько чаще поражаетпрестарелых пациентов, чем папиллярнаякарцинома. Фолликулярный рак щитовидной железы считаетсяболее агрессивным, чем папиллярный.

Приблизительно у трети пациентов сфолликулярным раком опухоль минимальноинвазивна и не имеет тенденции к распространению(инвазивность опухоли – способность прорастать всоседние ткани и/или давать метастазы). Прогноз вэтой ситуации прекрасный. У других двух третейпациентов фолликулярный рак более инвазивен.

Онможет прорастать в кровеносные сосуды ираспространяться в отдаленные места, в частностив легкие и кости. В целом, прогноз благоприятнее уболее молодых пациентов, чем у пациентов старше 50лет.

Лечениевысокодифференцированных раков щитовиднойжелезы

Первичное лечение всех форм рака щитовиднойжелезы – хирургическое. Для более агрессивных папиллярных ифолликулярных раков, в основном, принятследующий подход – удалить полностью щитовиднуюжелезу, настолько полно, насколько это можносделать безопасно.

Для внутрищитовидных (не выходящих за щитовиднуюжелезу) папиллярных раков и минимальноинвазивных фолликулярных раков хирурги иэндокринологи продолжают обсуждатьпреимущество полного удаления щитовидной железыпо сравнению с удалением одной доли и перешейка.

Независимо от объема хирургическоговмешательства, прогноз в этих ситуациях оченьхорош, поэтому трудно определить, какой из двуххирургических подходов предпочтительнее. Таким образом, нет абсолютных правил дляхирургического лечения этих раков.

Хотя основныехарактеристики поведения опухоли понятны, но дляконкретного пациента выбор метода лечения лучшевсего сделают врачи, специализирующиеся налечении пациентов с раком щитовидной железы.

Лечение радиоактивнымйодом

Поскольку папиллярные и фолликулярные ракираспространяются с кровотоком в окружающуюткань или отдаленные места (особенно в легкие икости), то обычно при лечении радиоактивным йодом(131-йод) стараются разрушить опухоль. Для того,чтобы понимать это лечение, важно знать роль йодав деятельности щитовидной железы.Щитовидная железа в норме поглощает йод изкровотока.

Этот процесс стимулируетсятиреотропным гормоном (ТТГ), который выбрасываетгипофиз. Йод используется для производстватиреоидного гормона (тироксина – Т4). Тиреоидныераки и метастазы рака щитовидной железынакапливают лишь небольшое количество йода приобычном состоянии.

Однако, под действием большихколичеств ТТГ некоторые тиреоидные раки и ихметастазы могут стимулироваться и захватыватьзначительное количество йода. Это доставитбольшую дозу радиации прямо к раковым клеткам, неповреждая окружающую ткань.

Если щитовиднаяжелеза есть и она вырабатывает нормальноеколичество гормонов, то выброс ТТГ гипофизомостается на относительно низком уровне. Но еслищитовидная железа полностью разрушена илиудалена, то уровень гормонов щитовидной железыснижается и гипофиз начинает выбрасывать оченьбольшое количество ТТГ.

В свою очередь, это будетстимулировать клетки рака щитовидной железы кзахвату радиоактивного йода.Чтобы провести радиойодтерапию метастазов ракащитовидной железы, саму щитовидную железу нужнокак возможно наиболее полно удалитьхирургическим путём, а её остатки разрушитьрадиоактивным йодом.

Если железа удалена хирургическим путём илиразрушена при радиойодтерапии, то необходимопровести сцинтиграфию с небольшим (диагностическим)количеством радиойода (обычно от 2 до 10 милликюриили от 74 до 370 мегабеккерелей). При достаточновысоком уровне ТТГ, на сцинтиграмме можнообнаружить остатки опухоли на шее и выявитьотдалённые метастазы.

При этом исследованииопределяют процент захвата радиоактивного йодараковыми клетками и тем самым рассчитывают дозу,необходимую для лечения.

Если при сцинтиграфиивыявлены очаги рака, в которых концентрируетсядостаточное количество йода, то проводитсялечение с большими (терапевтическими) дозами,которые способны разрушить раковые клетки (обычно150-200 милликюри или от 5550 до 7400 мегабеккерелей).

Пациенты, которым проводится лечение большимидозами радиоактивного йода, должны находитьсянесколько дней в стационаре, до тех пор, покарадиоактивность в их теле не уменьшится доуровня, безопасного для других людей.

Для самогопациента это лечение безопасно, оно хорошопереносится и при метастазахвысокодифференцированного рака щитовиднойжелезы в легкие может привести к полномуизлечению Так как лечение радиоактивным йодом безопасно иэффективно при агрессивных формах рака, томногие врачи используют его и при менееагрессивных формах папиллярного ифолликулярного рака. В этих случаяхрадиоактивный йод используется для разрушениямаленьких остатков тиреоидной ткани послехирургического вмешательства. Прогноз инаблюдение за рецидивом опухоли у пациента можносделать более лёгким, если определять уровеньтиреоглобулина (ТГ) в крови (смотри ниже). Есливысокодифференцированный рак щитовидной железынепрерывно распространяется даже после операциии лечения радиоактивным йодом, тогда может бытьиспользовано внешнее облучение.Химиотерапия при данном заболеваниинеэффективна.

Наблюдение пациентовтиреоидным раком

После оперативного лечения папиллярного илифолликулярного рака необходимы периодическиеосмотры пациентов, так как рецидивы могутнаступить через несколько лет даже послеудачного оперативного лечения.

При этихамбулаторных визитах врач беседует иосматривает пациента (особое вниманием уделяяобласти шеи), а так же оценивает периодическуюрентгенографию грудной клетки. Может оказатьсянеобходимым ультразвуковое исследование (УЗИ)шеи и сцинтиграфия шеи или всего тела.

Весьма полезным после оперативного леченияявляется периодическое определение уровнятиреоглобулина (ТГ) в крови. Это веществообразуется в нормальной тиреоидной ткани и такжеклетками высокодифференцированного тиреоидногорака.

Уровень ТГ в крови очень низок послеполного удаления щитовидной железы и убольшинства пациентов, принимающих тиреоидныегормоны после оперативного лечения щитовиднойжелезы. Повышенный или возрастающий уровень ТГчаще всего свидетельствует о наличии или ростетиреоидного рака, но не обязательно означаетплохой прогноз.

Высокий уровень ТГ,обнаруживаемый при периодическом осмотре,настораживает врача и указывает нанеобходимость проведения других тестов для того,чтобы быть уверенным, что нет рецидива опухоли. Ксожалению, у некоторых пациентов с ракомщитовидной железы в крови имеются антитела,которые мешают проведению этого анализа, онимогут снизить точность определения ТГ.

Как лечат тиреоиднымигормонами

Естественно, если удалена большая частьщитовидной железы или железа удалена полностью,то необходимо принимать тиреоидные гормоны длятого, чтобы организм находился в норме. Но дажеесли часть щитовидной железы осталась, толечение тироксином всё равно необходимо.Исследования показывают, что у тех пациентов,которые не принимают этот препарат, возможнорецидив рака.

Тиреоидные гормоны должнывводиться в достаточном количестве, чтобыподавить уровень ТТГ до субнормальной величины (нижнейграницы нормы), за исключением случаев, когдапрепарат противопоказан.

В настоящее время мы знаем, что крайненеобходимым является периодическое определениеТТГ высокочувствительным методом дляпостоянного наблюдения концентрации ТТГ иподтверждения, что ТТГ сыворотки несколько ниженормального уровня, тогда риск рецидива ракаснижается.

Пациенты с более агрессивными формамипапиллярного или фолликулярного рака, по-видимому,должны принимать большие дозы тироксина, чтобыподавить ТТГ до неопределяемого уровня.

Design D. Kozlov, 2000
Document http://onco.debryansk.ru/library/thyro_pam/cancer.htm  Last Modified : 09.12.00 20:51:22

Источник: http://onco.debryansk.ru/library/thyro_pam/cancer.htm

Моя щитовидка
Добавить комментарий